Se ha asumido que la preparación mecánica intestinal reducía las complicaciones infecciosas en resecciones colorectales, sin embargo es incómoda y resulta en pérdida de fluidos. En el caso de las resecciones colónicas, hay metanálisis de estudios randomizados que concluyen que la preparación mecánica intestinal no disminuye ni las infecciones ni las fugas anastomóticas (1). Sin embargo, dichos estudios no incluyen terapia antibiótica vía oral en la preparación mecánica, y estudios observacionales norteamericanos sugieren una disminución de infecciones cuando se agregan antibióticos vía oral (2). Así, es un aspecto que permanece controversial, y en contraparte se han reportado excelentes resultados en resección colónica con y sin preparación intestinal. En cirugía de colon, deberían agregarse antibióticos por vía oral si es que se va a hacer preparación mecánica. Se requieren más datos para cirugía rectal.
Para mayor información ver el capítulo 5: “Bowel Preparation: Always, Sometimes, Never?” en el Manual SAGES/ERAS Programa de Recuperación Mejorada para Cirugía Gastrointestinal.
Prehabilitación/ejercicio
La prehabilitación es una estrategia para aumentar la reserva en anticipación a un hecho estresante por suceder. Los pacientes con baja capacidad funcional inicial están en riesgo de complicaciones y de recuperación prolongada (1,2). Evidencia reciente sugiere que un periodo de prehabilitación de 4 semanas puede incrementar la capacidad de deambulación de pacientes con cáncer colorectal, y pacientes en malas condiciones hacen grandes progresos también; sin embargo en los pequeños estudios disponibles no se ha evidenciado impacto alguno en la tasa de complicaciones. Los programas de ejercicio deben incluir ejercicios aeróbicos y de resistencia, pero no deben ser muy intensos. Han de comenzar con 30 minutos de actividad aeróbica (caminar/montar bicicleta) tres veces por semana en moderada intensidad, con el ritmo incrementándose gradualmente. La optimización de la nutrición y las estrategias para manejo de estrés mejora el efecto del ejercicio como intervención preventiva (3,4). Los pacientes que comienzan un programa de ejercicios preoperatoriamente tienen la tendencia a continuar ejercitándose postoperatoriamente, convirtiéndolo en una estrategia atractiva de soporte a la recuperación funcional (3).
Para mayor información, ver el capítulo 3: “Medical Optimization and Prehabilitation” en el Manual SAGES/ERAS Programa de Recuperación Mejorada para Cirugía Gastrointestinal.
Optimización de la disfunción de órganos
Un Programa de Recuperación Mejorada (PRM) comienza en una bien establecida consulta preoperatoria. La meta de la optimización preoperatoria es mejorar la reserva fisiológica para tolerar mejor el estrés quirúrgico.
Nutrición: Los pacientes deben referirse al nutricionista si están en riesgo de malnutrición y recibir suplementos para optimizar las reservas antes de la cirugía. El uso rutinario de suplementos nutricionales por vía oral en pacientes bien nutridos parece no conferir ningún beneficio (1).
Control glicémico: La hiperglicemia es un factor de riesgo de complicaciones, y los pacientes con un pobre control de su diabetes deberían identificarse con HbA1C y optimizados de modo conjunto con endocrinología. Aunque la glicemia debería ser chequeada en la mañana de la cirugía y controlada peri-operatoriamente, el nivel de glucosa óptimo no se ha establecido aún (2).
Los pacientes de edad avanzada deben ser valorados en su riesgo de delirium, habilidad cognitiva y fragilidad (3).
El fumar: Aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares, incisionales, y de fuga anastomótica en cirugía colorectal (4). El establecimiento de medidas preventivas de modo intensivo y temprano con al menos 4 semanas de antelación a la cirugía tiene mayor probabilidad de tener impacto en la reducción de complicaciones, en comparación con periodos más breves o poco intensivos (5).
Alcohol: Las complicaciones se incrementan en grandes consumidores de alcohol (más de tres unidades de alcohol por día)(6). El establecimiento de medidas preventivas que apunten a reducir el consumo puede reducir las complicaciones (7).
Para mayor información, ver el capítulo 3: “Medical Optimization and Prehabilitation” en el Manual SAGES/ERAS Programa de Recuperación Mejorada para Cirugía Gastrointestinal.
Educación y compromiso del paciente
La preparación del paciente y de quien lo cuida es una parte esencial en PRM. La meta es preparar a los pacientes para un papel activo en su recuperación. Los beneficios de la información preoperatoria incluyen menor estancia hospitalaria, menor demanda analgésica y mayor satisfacción del paciente (1). El desarrollar materiales efectivos para educar pacientes resulta tanto una ciencia como un arte. Los pacientes deben ser provistos de información escrita que explique su preparación antes de la cirugía, qué esperar el día de la operación, y las metas diarias e hitos para cada día postoperatorio tanto para drenes, como para fluidos, nutrición y movilización. Los niveles de cultura de salud en la población son generalmente bajos por lo que los materiales deberían usar imágenes y un lenguaje simple; asimismo que los criterios para alta hospitalaria están documentados y que el rol del paciente en su recuperación esté resaltado. La educación del paciente comienza en el consultorio u oficina del cirujano y la guía al paciente debe estar disponible desde ahí, usarse en las instalaciones preoperatorias para entrenamiento, y llevarse al hospital.
Haz click para acceder a ejemplos de guías de educación a pacientes de Programas de Recuperación Mejorada ya establecidos:
– Centro de Salud de la Universidad de McGill.
– Información para el paciente del centro MD Anderson
Para mayor información ver el capítulo 2: “Preoperative Education” en el Manual SAGES/ERAS Programa de Recuperación Mejorada para Cirugía Gastrointestinal.
SAGES SMART – Programa de Recuperación Mejorada
El grupo de trabajo SAGES S.M.A.R.T. -acrónimo de “trayectoria quirúrgica multimodal de recuperación acelerada”- provee la educación y materiales necesarios para que los cirujanos adopten un robusto Programa de Recuperación Mejorada (PRM) en su práctica quirúrgica.
En tal sentido, SAGES ha desarrollado los siguientes recursos:
- La página web SAGES SMART Programa de Recuperación Mejorada, vívida fuente de información sobre las mejores prácticas y guías PRM para los miembros de SAGES.
- El Manual SAGES/ERAS Programa de Recuperación Mejorada para Cirugía Gastrointestinal, complemento de la página web, y que provee una guía más profunda para la implementación de los conceptos PRM.
- El curso SAGES/ERAS –en Canadá- denominado ERAS 2015: Creando una Cultura de Recuperación Mejorada, un simposio de un día que se ocupó de asuntos relacionados a la organización de PRM desde un punto de vista multidisciplinario.
- Otros cursos adicionales SMART PRM tendrán lugar en SAGES 2017 en Texas, en Marzo del 2017.
Usted le ofrece a sus pacientes lo más avanzado en cirugía mínimamente invasiva, pero ¿acaso su cuidado peri-operatorio mantiene los mismos altos estándares? ¿Qué mantiene internados a sus pacientes impidiendo el retorno de sus actividades y performance normal?
Los patrones de recuperación mejorada son planes de cuidado peri-operatorio multidisciplinario, estandarizados y coordinados, que incorporan múltiples intervenciones que han mostrado mejorar la recuperación, tornándose en un paquete de medidas integradas centradas en el paciente. El agregar modalidades y vías de recuperación rápida a una operación laparoscópica mejora los resultados y maximiza el valor de la cirugía mínimamente invasiva.
El Programa de Recuperación Mejorada SAGES SMART® desea ayudar a los miembros de SAGES para que adopten PRM en su práctica médica. La denominada vía de colon SMART® es un buen lugar para empezar a aprender qué puede ser incluido en su modelo a poner en práctica. Acceda a las recomendaciones SMART® a través de un click en los recuadros interactivos.
El Manual SAGES/ERAS Programa de Recuperación Mejorada para Cirugía Gastrointestinal ofrece mayor guía en la implementación de los conceptos PRM.
Recuperación Mejorada SAGES
SAGES mejora la calidad del cuidado del paciente a través de educación, investigación, innovación y liderazgo, principalmente en cirugía endoscópica y gastrointestinal.
Representando a una comunidad mundial de más de 6,000 cirujanos, SAGES establece las guías clínicas y de educación sobre los estándares de práctica en varios procedimientos, algo crítico para mejorar la salud y seguridad del paciente.
Soporte a SAGES
SAGES reconoce y agradece a Medtronic por la generosa dotación de recursos en apoyo al Programa de Recuperación Mejorada SMART®.
Click aquí para ver un plan de implementación como ayuda inicial.
Click aquí para algunos ejemplos de vías usadas por miembros del comité SAGES SMART.
Colorectal
– McGill
– Case
– Cuidado Peri-operatorio (Universidad de Toronto)
– Manejo del dolor (Universidad de Toronto)
HPB
– MD Anderson
Esofaguectomía
– McGill
Cirugía Bariátrica
– Methodist
Cirugía Pediátrica
– Recuperación Mejorada en Cirugía Pediátrica